请 假 单

姓名

性别

学院

班级

学号

宿舍楼及寝室号

本人手机

紧急联系人及手机

请假事由

校外常住地址

(当日出入填活动区域)

离校日期和时间

返校日期和时间

我承诺：我如实填报上述信息，离校后严格做好个人防护，及时报告健康状况和活动轨迹。如有不实或违反，自愿接受学校处理，并承担一切后果及法律责任。

签字：

辅导员审核意见

签字：

年  月  日

学院审批意见

（须盖章）

签字：

年  月  日

保卫处

进出校门记录

（符合离校、返校日期

方可盖章放行）